如何通过营养治疗提高肿瘤患儿放化疗耐受性？一个病例理清全程营养管理要点

患有恶性肿瘤的儿童经常会有恶病质与显著的体重减轻和营养不良，可能会导致化疗和放疗的不耐受，以及局部和全身感染的增加[1]，下文通过分享一例髓母细胞瘤术后放化疗患儿的全程营养管理案例，来详细梳理此类患儿的营养评估和治疗要点。

病例资料

01

病史简介

曹**，男，13岁5个月，2023年11月25日主因「确诊『髓母细胞瘤』2月余」入院放化疗。2月前行「右侧脑室脑室腹腔分流 第四脑室切除 脑脊液漏修补 骨瓣复位术」，病理提示髓母细胞瘤，Group3型。1月前行「CTXd1-2 DDPd1 VCRd1、d8q3w」化疗，近期纳少，半流质饮食，偶有饮水呛咳。既往有营养治疗史，个人史、家族史无特殊。

入院查体：卧床，神志清楚，精神尚可，呼吸平顺，面色稍苍白，枕部可见一竖形手术疤痕，长约15cm。颈软，气管切开状态，气管套管在位。吸气三凹征阴性。双肺呼吸音粗，未闻及啰音。左腹部可见一脑室腹腔引流管在位，病理征阴性，双上肢肌力4级，下肢肌力2～3级。

主要异常指标：HGB106g/L↓，HCT32.9%↓，LDH396U/L↑，呼吸道多种病原体靶向测序（痰）：热带念珠菌，痰培养：鲍曼不动杆菌（多重耐药）。

入院诊断：1）第四脑室髓母细胞瘤术后化疗后（WHO，IV，标危组，Group3）；2）肺炎；3）气管切开术后；4）梗阻性脑积水。

02

入院营养评估

营养筛查（入院）

（1）人体测量

男，3岁7个月，体重14kg（P20），身长100cm（P45），BMI14kg/m2（P13），近期体重无明显下降。

（2）生化指标

轻度贫血（HCG106↓g/L，HCT32.9↓%，）

（3）临床评估

①原发病评估（目前所处治疗阶段：脑肿瘤术后）

②用药史评估（抗生素）

③并发症（无）

④胃肠道症状评估（食欲减退，无呕吐、腹泻，偶有饮水呛咳）

⑤体格检查（口腔粘膜无溃疡）

（4）膳食评估

目前饮食类别：半流质（高能量整蛋白配方（小佳膳特殊医学用途全营养配方食品）200～400mL，匀浆100～200mL）

进食途径：鼻空肠管

进食频次：3餐

进食完成度：40%～50%

每日摄入能量：400～600kcal

（5）环境/家庭

既往有营养治疗史，有一定的营养知识背景，母亲全职照顾，患儿卧床、活动度差。

营养诊断（入院）

1）营养不良

2）轻度贫血

营养治疗（入院）

Schofield公式计算静息能量消耗（BMR），男，3～10岁，如何通过营养治疗提高肿瘤患儿放化疗耐受性？一个病例理清全程营养管理要点体重14kg，BMR=22.7×（体重/kg） 504=812.8kcal/d，目标能量（体重正常）=BMR×1.6=1314kcal/d，按照年龄计算目标蛋白质为21～28g/d[2]。

营养治疗计划：

营养支持方式：饮食 口服营养补充（ONS）

起始热卡及蛋白质：目标热卡60%，热卡约780kcal/d，蛋白质约16g/d

营养制剂：高能量整蛋白配方（小佳膳特殊医学用途全营养配方食品）

营养支持途径：鼻胃管

营养支持方案：高能量整蛋白配方600mL/d，匀浆膳200mL/d，鼻胃管，200mL/餐，4餐/d

03

治疗过程

图1.患儿住院期间主要治疗过程

重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）、长春新碱（VCR）、早期肠内营养（EEN）、口服营养补充剂（ONS）、部分肠内营养（PEN）、部分肠外营养（PPN）、全肠外营养（TPN）

图2.患儿住院期间营养治疗过程

04

治疗评估

营养筛查（放化疗）

男，3岁8个月，体重12kg（P2），身长100cm（P40），BMI：12kg/m2（P<1）近1月体重下降2kg（14.3%）。

血常规：WBC2.96↓×109/L，NE#1.13↓×109/L，LY#0.88↓×109/L，HGB116g/L，PLT175↓×109/L

生化：Mg0.65↓mmol/L，P1.2↓mmol/L，TG2.0↑mmol/L，VLDL3.02↑mmol/L↑

血糖、肝肾功能、凝血、感染指标：（-）

①原发病评估（目前所处治疗阶段：脑肿瘤术后，放化疗期间）

②用药史评估（全脑全脊髓放疗）

③并发症（疲乏、头痛、脑水肿？、II度骨髓抑制）

④胃肠道症状评估（食欲减退，伴呕吐）

目前饮食类别：半流质（高能量整蛋白配方（小佳膳特殊医学用途全营养配方食品）200～300mL）

进食途径：鼻胃管

进食频次：2餐

进食完成度：20%～30%

每日摄入能量：200～300kcal

患儿卧床、活动度差、放疗期间镇静。

营养诊断（放化疗）

重度营养不良（表型：消瘦，病因型：第四脑室髓母细胞瘤术后放化疗）

营养治疗（放化疗）

Schofield公式计算BMR，男，3～10岁，体重12kg（减轻14.3％），BMR=22.7×（体重/kg） 504=776.4kcal/d，目标能量（体重减轻10%）=BMR×（1.8～2.0）=1397～1552.8kcal/d，按照年龄计算目标蛋白质为21～28g/d[2]。

营养支持方式：TEN（全肠内营养支持）

起始热卡及蛋白质：目标热卡60%，热卡约833～831kcal/d，蛋白质约22～23g/d

营养制剂：高能量肽类配方（小佰太能特殊医学用途全营养配方食品）

营养支持方案：高能量肽类配方800mL/d，鼻饲，160mL/餐，5餐/d，维生素D800IU/d、钙300mg/d

营养治疗效果评价

患儿体重增长顺利（图3），吞咽功能恢复，呕吐好转，逐渐过渡为经口饮食。

图3.患儿住院期间体重变化过程

病例讨论

（1）及时纠正营养不良是恶性肿瘤治疗成功的关键

髓母细胞瘤是儿童中最常见的恶性原发性中枢神经系统肿瘤，目前的治疗包括手术、全脑全脊髓放疗及化疗。在治疗期间患者常出现呕吐、便秘等不良反应，同时患者也可能会出现严重的营养问题，需要营养支持[3]。

相比白血病，营养不良在患有实体肿瘤的儿童中更常见[1]，其原因可分为三大类，包括与患者有关的原因、与疾病本身有关的原因（如肿瘤引起的代谢率增加）以及与抗癌治疗类型相关的原因（如药物的毒性因素），此外肿瘤坏死因子、白细胞介素-1、白细胞介素-6等在内的细胞因子释放也可能会增加癌症恶病质[1,4]。

营养不良可导致治疗耐受性降低，增加局部和全身感染的风险，蛋白质热量摄入也可能影响对化疗药物的敏感性，同时营养状况可能对儿童的生长发育和之后的生活质量产生深远的影响[1,3,4,5]。

（2）选择方便快捷的营养筛查及营养评估工具

准确的营养评估是获得营养诊断、进行营养治疗并达到得最佳临床结局的前提。

传统的营养评估「ABCDE」方法包括人体测量（A）、实验室检测（B）、临床评估（C）、膳食评估（D）、环境和家庭因素（E）等几个部分，需要由有临床经验的儿科医师或者临床营养师结合上述情况综合判定[6]。

在营养评估之前，营养筛查是十分有必要的，可以帮助评估人员快速判断患者是否有营养风险，对于有高度营养风险的患儿可进一步进行营养评估。营养筛查工具有很多，本案例中使用的STAMP评分最为常用的一种，可以帮助评估人员进行常规收集信息，包括人体测量数据、饮食摄入量的变化和潜在的临床状况，具有快捷便利的优点，评估人员不需要具备营养专业知识，一般由营养护士操作即可[7]。

（3）早期肠内营养安全有效

临床上常用的营养支持方法有：全肠外营养（TPN），全肠内营养（TEN），部分肠外营养（PPN），部分肠内营养（PEN），口服营养补充（ONS）。

研究表明，长期肠外营养（PN）会导致肠道细菌过度增殖和菌群异位，进而增加死亡风险，肠内营养TEN安全性和耐受性良好，且相对于PN经济成本更低[8]。本病例除了在围手术期曾短暂使用TPN外，其余时间都尽量采用肠内营养，并逐渐过渡为口服进食。

接受手术、放疗、化疗等治疗的肿瘤患儿还容易造成胃肠道粘膜损伤，对于存在胃肠功能损伤的患者，优先选择肽类配方。有研究表明，重症患者胃肠功能损伤发生率可高达85%，EN制剂有整蛋白配方、肽类配方（包含深度水解配方和适度水解配方）和氨基酸配方，与整蛋白配方喂养相比，采用肽类配方喂养改善了胰腺炎小鼠肠屏障功能，并显著减少肠道细菌移位，同时配方中所含的短肽可直接吸收进入人体无需受体转运[9]。

总结

因儿童时期生长发育及肿瘤代谢应激、各种抗肿瘤治疗等原因，肿瘤患儿容易发生进行性体重下降和营养消耗，从而造成患者急性营养不良的状态。

营养评估应在疾病确诊当时即开始，并且一直持续进行至整个治疗过程中，同时需及时调整治疗方案。

营养支持在肿瘤患者的全链条管理中的作用不容忽视，肿瘤患者给予营养支持的目的并非为了根治肿瘤，而是治疗营养不良，为机体提供对手术、放化疗的耐受基础，提高治疗成功率，减少并发症和降低死亡率。

病例作者

黄丽芳主治医师

福建省儿童医院消化营养科

毕业于福建医科大学，曾于上海儿童医学中心临床营养科进修，参与多项多中心临床研究项目。专业方向：营养不良、肥胖、食物过敏等营养性疾病诊治。

点评专家

陈玉云副主任医师

中国妇幼保健协会儿童营养专业委员会青年委员。

中国医师协会儿童重症医师分会第二、三届重症营养专业委员会委员。

福建省营养学会第一届临床营养专业青年工作委员会委员。

中国初级卫生保健基金会儿童消化病学专委会委员。

福建省医学会肠外肠内营养学分会第二届委员会委员

随着医学科学的发展和进步，儿童恶性肿瘤发病率和诊断率逐步提高，恶性肿瘤患者的营养不良问题也逐渐得到广泛关注，营养不良可导致并发症增多、生活质量下降、住院时间延长、医疗费用增加、死亡率增加等，因此恶性肿瘤营养治疗越来越受到重视。通过规范的营养管理能降低营养风险，改善患者预后。

髓母细胞瘤是儿童最常见的恶性原发性中枢神经系统肿瘤，在治疗期间会出现严重的营养问题，其治疗期间的营养管理尤为重要。该髓母细胞瘤案例，通过入院及时的营养风险筛查，全面的营养评估，主动营养会诊并制定个体化营养支持方案，定期营养随访并适时根据患者的耐受情况调整营养方案（包括营养支持的方式，路径，制剂及剂量等的调整），使患者在接受放化疗过程中能够获得相对充足的营养，为放疗化疗打好基础。在该案例营养管理过程中，医护团队展现了高度的专业性和责任心，也体现了全程个体化营养管理在恶性肿瘤患儿治疗中的重要作用，为改善临床预后提供了有力支持。

✩本文仅供医疗卫生等专业人士参考

内容策划：梁婷

内容审核：徐超

题图来源：图虫创意

参考文献

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[5].Viani,K,Trehan,A,Manzoli,B,etal.Assessmentofnutritionalstatusinchildrenwithcancer:Anarrativereview.PEDIATRBLOODCANCER.2020;67Suppl3e28211.doi:10.1002/pbc.28211

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[9].中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识组.中国急诊危重症患者肠内营养治疗专家共识[J].中华急诊医学杂志，2022，31(03):281-290.